Formulaire d'admission

Le jour de votre hospitalisation, vous devez vous présenter au bureau d'accueil afin d'effectuer les formalités d'admission. Afin de préparer votre dossier d'admission avant votre intervention ou votre hospitalisation, merci de remplir le formulaire suivant :

Personne pouvant être contactée durant votre inscription :

Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.
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* Champs obligatoires. La taille des fichiers ne doit pas dépasser 1 Mo. Les formats acceptés sont Word, PDF, JPEG.

Merci de vous référer aux mentions légales en bas de page pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles.

B
Démarches auprès de votre mutuelle

Afin de vous éviter l'avance des frais occasionnés par votre hospitalisation, vous devez faire une demande de prise en charge auprès de votre mutuelle et ceux avant votre admission sur l'établissement.

4
Pour votre prise en charge médicale, nous vous demandons d'apporter également :
  • la lettre de votre médecin traitant,
  • la dernière ordonnance de votre généraliste,
  • les résultats d'examens radiologiques,
  • les résultats d'examens biologiques.
L
Si vous êtes domicilié dans l'union européenne (hors France), vous devez vous munir :
  • de votre passeport ou d'une pièce d'identité,
  • de votre carte européenne de sécurité sociale en cours de validité (prise en charge des soins à 80 %),
  • d'une prise en charge de votre caisse d'assurance privée, mentionnant entre autres sa durée de validité et les prestations prises en charge.
A
Lorsque vous préparez votre valise, nous vous demandons d'apporter également :
  • linge de toilette (serviette éponge et gants de toilette),
  • nécessaire de toilette,
  • boîtes pour appareils dentaires et/ou auditif
  • étui de lunettes et lentilles.

Évitez de prendre avec vous tout objet de valeur.